8月9日，鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，曾經(jīng)的輸液區(qū)變得冷清，被改為“采血區(qū)”。新京報記者 李丹丹 攝

作為“最后的給藥方式”，輸液是國際公認(rèn)最危險的給藥方式。“能吃藥不打針，能打針不輸液”也是公認(rèn)的醫(yī)學(xué)原則。多年來，這個基本原則在中國卻出現(xiàn)了重大偏差：各大醫(yī)院的輸液室人滿為患，“吊瓶森林”蔚為壯觀。

去年8月，江蘇省出臺《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知》（以下簡稱《通知》），提出2016年7月1日起，全省二級以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物；今年年底前，全省二級以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診患者靜脈輸液。

江蘇省成了全國第一個全面叫停門診輸液的省份。

然而在實踐中，部分醫(yī)生反映，如果停止門診輸液，一些病人的病情通過口服藥難以取得好的效果，醫(yī)療成本高。

對此，江蘇省衛(wèi)計委回復(fù)新京報記者稱，相關(guān)的業(yè)務(wù)處室已注意到這個問題。在政策實施中，江蘇衛(wèi)計委也在加強(qiáng)督查，目前邀請了省內(nèi)的一些專家，正就此問題進(jìn)行研討。

“開戰(zhàn)”

絕大多數(shù)門診病人不需要輸液

江蘇衛(wèi)計委和濫用抗菌藥物“開戰(zhàn)”可以追溯到2011年。

自2011年起，江蘇省每年都會開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項督查，并將結(jié)果向全省通報。2012年5月，被視為史上最嚴(yán)的“限抗令”發(fā)布。同年8月1日，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》正式實施。

幾年下來，江蘇省的二、三級醫(yī)院普遍建立藥品使用動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警系統(tǒng)。2015年江蘇省三級醫(yī)院抗菌藥物使用率平均為13.68%，遠(yuǎn)低于國家20%的要求。但同時，地區(qū)間、級別間、?？崎g仍存在差距，有的地區(qū)和單位在抗菌藥物使用管理中出現(xiàn)重視程度下降、懈怠情緒滋長、管理措施放松等現(xiàn)象，導(dǎo)致部分指標(biāo)反彈。

2015年，國家衛(wèi)計委再次要求加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，并首次提出門急診患者輸液率的指標(biāo)。

新京報記者從江蘇衛(wèi)計委獲悉，去年江蘇省多次組織專家討論如何調(diào)整抗菌藥臨床應(yīng)用延續(xù)政策和具體監(jiān)管指標(biāo)，認(rèn)為目前抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在問題已從“該不該用”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;該如何合理使用”。

專家把問題歸納為兩點：首先是醫(yī)源性原因，給藥途徑、周期、用量選擇不合理，靜脈輸注藥品配伍不合理；第二則是患方原因：患者自用藥現(xiàn)象較普遍，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥；對用藥途徑存在錯誤認(rèn)識，認(rèn)為靜脈用藥見效快，主動要求輸液治療。

對此，江蘇省衛(wèi)計委在去年下半年明確2016年7月1日起，全省二級以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物；2016年底前，全省二級以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）逐步全面停止門診患者靜脈輸注藥物。

江蘇省衛(wèi)計委副主任李少東表示，去年江蘇梳理門診病種后發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)門診病人是不需要輸液的。所以我們定下目標(biāo)年底前所有的二三級醫(yī)院都要停止門診輸液。“這是基于形勢判斷，目的是促進(jìn)臨床合理用藥。”

效果

輸液區(qū)變“休息區(qū)” 門診花費可降30%

在鎮(zhèn)江第一人民醫(yī)院采血區(qū)，安靜悠閑，只有幾個人坐著休息。而兩三年前，這里也曾是一片“吊瓶森林”。

幾年前，為了應(yīng)對每天兩三千人次的輸液量，鎮(zhèn)江第一人民醫(yī)院在主樓的二樓開辟了這片輸液區(qū)。近幾年，隨著江蘇省和醫(yī)院內(nèi)對抗菌藥物日趨管理，這片曾經(jīng)繁忙的輸液區(qū)逐漸變得冷清，被改為“采血區(qū)”。

與此同時，該醫(yī)院的門診輸液室也取消了，變成了急診的輸液室。輸液人次回落到每天兩三百人次。

鎮(zhèn)江第一人民醫(yī)院蔣鵬程副院長介紹，醫(yī)院從2012年開始實施抗菌藥物專項管理，門診輸液量大幅下降，目前每天的門診輸液量為200人次，逐步實現(xiàn)由“限”到“禁”。此外，部分醫(yī)院已經(jīng)開始限制門診醫(yī)生開抗生素的處方權(quán)。

在限制輸液的路上，南京鼓樓醫(yī)院則走得更遠(yuǎn)一些。

南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長景抗震介紹，江蘇全省分兩步走，“我們醫(yī)院走了1.5步，首先停止了門診抗生素輸液，同時停掉了營養(yǎng)藥、中成藥的輸液。不用等到年底，我們就將全面落實”。

景抗震說，鼓樓醫(yī)院不僅取消了門診醫(yī)生的抗生素輸液處方權(quán)，而且從計算機(jī)系統(tǒng)上做好設(shè)置，讓醫(yī)生根本開不出抗生素輸液醫(yī)囑。如果患者已經(jīng)掛門診號看了門診醫(yī)生后，確實需要抗生素輸液的，患者直接去急診取免費號看急診，由急診醫(yī)生開具輸液。

淮安衛(wèi)計委主任孫邦貴表示，新政實施之前，淮安市門診的抗菌藥物使用比率大約在10%。經(jīng)過控制以后，門診的抗菌藥物的使用率在5%左右，明顯見效了。

孫邦貴認(rèn)為，年底禁止門診輸液其實也是控制門診費用、控制醫(yī)療費用不合理增長和藥占比的重要途徑。

病人能便宜多少錢？孫邦貴表示，以二級醫(yī)院為例，門診醫(yī)療費用人均150元以內(nèi)，通過控制門診輸液和抗菌藥物的使用，這個費用至少可以下降30%左右。

反應(yīng)

基層掛水人數(shù)沒有因新政而增長

去年，江蘇省被國務(wù)院定為首批綜合醫(yī)改試點省份。一年多以來，江蘇基層機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)建設(shè)和全科醫(yī)生配備實現(xiàn)全覆蓋，所有基層機(jī)構(gòu)均配有合格全科醫(yī)生，其中90%以上有2名。

有評論認(rèn)為，江蘇省的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)給了該省到年底在二級以上公立醫(yī)院全面停止門診輸液改革的底氣。也有疑問稱，門診輸液被取消，打吊水的主戰(zhàn)場會不會轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

淮安市淮陰區(qū)是江蘇省率先實現(xiàn)“縣域內(nèi)就診率90%”?；窗彩谢搓巺^(qū)王營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任徐輝介紹，新政沒有使得到社區(qū)輸液的人猛增，淮陰區(qū)沒有出現(xiàn)診療人數(shù)倒流的情況。

“以前這些病人輸液就會來這里，現(xiàn)在仍在這里。所以基層的數(shù)量和比例沒有突然增長，”徐輝說，在新政實施之前，社區(qū)醫(yī)院也做了準(zhǔn)備，提高服務(wù)能力，在病房和環(huán)境上都做了一些改造。

記者在鎮(zhèn)江市了解到，雖然社區(qū)醫(yī)院不執(zhí)行“限輸令”，但不表示在基層醫(yī)院可隨意進(jìn)行抗生素輸液。社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生開抗生素處方也有嚴(yán)格的控制，“輸液處方”也不是隨便可以開的。

江蘇省衛(wèi)計委明確提出，對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)，且6個月內(nèi)不得恢復(fù)。

南京市衛(wèi)計委副主任夏海鳴表示，并沒有發(fā)現(xiàn)病人為了掛水專門到社區(qū)醫(yī)院去的，基層掛水的人數(shù)沒有因為新政策而增長。

困惑

個別病種輸液難以用口服藥物代替

在這場對不合理醫(yī)療行為的糾偏過程中，一些醫(yī)院的一線工作者也遇到了困惑。

“風(fēng)濕免疫科病人輸注的藥物環(huán)磷酰胺是價廉物美的。這種藥的效果穩(wěn)定，副作用不大，價格非常便宜。雖有可替代的口服藥，但口服藥的價格是輸液藥品價格的幾十倍，”南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長景抗震說。

景抗震表示，江蘇省衛(wèi)計委要求停止所有的輸液，使得一些門診科室在臨場診療上面臨了一些困難。

以該院著名的風(fēng)濕免疫科為例，風(fēng)濕免疫科要治療許多免疫系統(tǒng)的疾病，需要用到免疫抑制劑。而免疫抑制劑有很多種，進(jìn)口的口服藥物效果堪比輸注藥物環(huán)磷酰胺，但是價格相差幾十倍。而國產(chǎn)口服藥暫時沒有達(dá)到類似藥效。

此外，他表示對于呼吸內(nèi)科和耳鼻咽喉科全面停止門診輸液比較擔(dān)心。在實踐中發(fā)現(xiàn)，對于這兩個科室的一些病人，口服藥物能夠起到的作用有限，最好第一時間進(jìn)行輸液治療比較合適。

“這既減輕了病人的痛苦，同時也節(jié)約了醫(yī)療的開支。如果確實需要輸液的，但是又不需要住院的情況，其實可以在社區(qū)輸液”。

景抗震坦言，醫(yī)生的難處不在對政策理解上，而是在臨床診療方面。“目前還沒到年底全部停止門診輸液的時間節(jié)點，我們也在逐步向上級部門進(jìn)行反饋”。

對此，江蘇省衛(wèi)計委回復(fù)新京報記者稱，相關(guān)的業(yè)務(wù)處室已注意到這樣的問題。在政策實施中，江蘇衛(wèi)計委也在加強(qiáng)督查，目前邀請專家正就此問題進(jìn)行研討，把政策進(jìn)一步完善。

(記者 李丹丹)