2017年1月1日起，我省開始實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。為使群眾進一步了解我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策，省人力資源社會保障廳有關(guān)負責人就群眾關(guān)注的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關(guān)問題進行解答。

一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保概念

問：什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保？

答：根據(jù)《國務院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》等精神，我省將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度進行整合，從2017年開始實施全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資方式，參保居民可享受普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇)。

二、參保繳費政策

問：2017年城鄉(xiāng)居民籌資繳費政策是什么？

答：2017年我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準為人均180元，其中，全日制在校大中專院校學生的個人年度繳費標準為150元，其他城鄉(xiāng)居民個人年度繳費標準不低于180元(具體標準由各省轄市、省直管縣市確定)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費每年繳納一次,繳費時間原則上為每年的9月至12月,繳費次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

三、參保范圍

問：一名剛剛被錄取到鄭州某大學的大學生，能不能參加鄭州市的居民醫(yī)保？

答：在我省行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，包括下列人員:農(nóng)村居民，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生，以及職業(yè)高中、中專、技校的學生。

根據(jù)《河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于將在校大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍實施意見的通知》等文件規(guī)定，全日制在校大中專學生參保繳費由所在學校統(tǒng)一組織登記、收繳，并可按學制一次性繳納基本醫(yī)療保險費。

四、門診醫(yī)療待遇

問：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，得了病如果不去住院，要通過什么途徑報銷？

答：(一)普通門診醫(yī)療待遇。在基層定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，可通過普通門診醫(yī)療待遇報銷。對建立門診統(tǒng)籌基金的地區(qū)，門診統(tǒng)籌累計報銷額度是當?shù)厝司U費額2倍左右，2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌最多可報銷300元左右。對建立家庭賬戶的地區(qū)，可使用家庭賬戶資金支付門診醫(yī)療費用(具體辦法由各省轄市、省直管縣市制定)。

(二)門診慢性病醫(yī)療待遇。將部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設(shè)起付標準,報銷比例不低于65%,實行定點治療、限額管理(具體辦法由各省轄市、省直管縣市制定)。

五、住院醫(yī)療待遇

問：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷政策是什么？

答：參保居民住院醫(yī)療費用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)按標準報銷，一年內(nèi)最高報15萬元。報銷指導意見如下：

六、分級診療政策

問：某居民得了疝氣，去省里大醫(yī)院手術(shù)花了16000元，報銷不到6000元，個人還要花費1萬多元，為什么報銷比例這么低？

答：近年來，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷待遇水平的不斷提高，參保居民“小病拖、大病熬”的問題得到了根本轉(zhuǎn)變。但同時，不少參保居民有病直接到城市大醫(yī)院就醫(yī)，不僅給醫(yī)?；鹪斐闪藰O大的浪費，更增加了患者的醫(yī)療費用負擔。為引導參?；颊吆侠砭歪t(yī)，我們在設(shè)計統(tǒng)籌報銷方案時也想了不少辦法：一是適當拉開不同級別醫(yī)院的報銷起付線和報銷比例。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院的，住院起付線低，報銷比例高；住院醫(yī)療機構(gòu)級別越高，起付線越高，報銷比例越低。如問題中所說的疝氣手術(shù)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用一般不超過2000元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可報銷1500元左右，個人僅負擔500元；而到省里大醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷6000元后，個人仍需負擔上萬元。二是制定了異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法。規(guī)定參保人員患病應首先在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，對未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到市級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，其報銷比例按規(guī)定級別標準降低20個百分點，通過經(jīng)濟杠桿引導參保居民到基層首診。

七、大病保險政策

問：醫(yī)療費用比較高怎么辦？

答：我省建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度，如果城鄉(xiāng)居民因患大病花費高額醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保報銷后還可以享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇，自己負擔符合規(guī)定的住院費用超過1.5萬元以上，按下述標準再給予報銷。大病保險資金從各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥,參保居民個人不再繳費。其中，1.5萬元—5萬元(含5萬元)部分報銷50%；5萬元—10萬元(含10萬元)部分報銷60%；10萬元以上部分報銷70%；一年最高可報銷40萬元。

八、困難群眾大病補充醫(yī)療保險政策

問：困難群眾還可以享受什么醫(yī)療保險政策？

答：凡具有我省戶口，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且符合下列條件之一的四類人群：建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)低保戶、困境兒童，還能享受困難群眾大病補充醫(yī)療保險待遇。

困難群眾住院除享受基本醫(yī)療費、大病醫(yī)療費報銷外，個人負擔符合規(guī)定的費用超過3000元的，還按以下規(guī)定報銷：3000元—5000元(含5000元)部分按30%報銷；5000元—10000元(含10000元)部分按40%報銷；10000元—15000元(含15000元)部分按50%報銷；15000元—50000元(含50000元)部分按80%報銷；50000元以上部分按90%報銷，沒有封頂線。

九、“一站式”即時結(jié)算

問：城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費如何報銷？

答：(一)按照《河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險“一站式”即時結(jié)算工作方案》要求，在2017年6月15日前，全省各級定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險的“一站式”即時結(jié)算。目前，在本地定點醫(yī)院住院的參保居民，出院結(jié)算時，由基本醫(yī)保、大病保險、困難群眾大病補充保險按規(guī)定直接報銷，個人只需繳納應由個人負擔的費用。2017年6月30日之前尚未實現(xiàn)在定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”即時結(jié)算的部分參保居民，可持發(fā)票、住院病例等相關(guān)材料，抓緊到當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

(二)參保居民需要到參保地以外醫(yī)院住院的，要通過參保地具備轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)院轉(zhuǎn)診并向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，如果就醫(yī)的醫(yī)院是異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)院，可以直接報銷住院醫(yī)療費用；如果不是，出院結(jié)算時個人全額墊付醫(yī)療費用，然后持發(fā)票和住院病歷等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務大廳辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充保險報銷手續(xù)。

十、重特大疾病醫(yī)療保障政策

問：城鄉(xiāng)居民如果患重特大疾病如何報銷？

答：城鄉(xiāng)居民如果患以下43種重特大疾病(其中住院病種33種、門診病種10種)，可以按規(guī)定享受我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇，即在指定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按限價標準報銷，不設(shè)起付線；縣級、市級、省級醫(yī)療機構(gòu)住院的報銷比例分別是80%、70%、65%；門診腹膜透析的報銷比例是85%，其他門診病種報銷比例是80%。

重特大疾病病種清單

十一、新生兒醫(yī)療參保

問：當年出生的新生兒生病住院怎么辦？

答：當年出生的新生兒,隨參加基本醫(yī)療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的,按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù),新生兒從出生之日起享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

十二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合后待遇有哪些提高

問：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合后，對群眾還有哪些好處？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合后，不僅僅是用藥范圍和治療服務項目增加了，在大病保險、新生兒醫(yī)療待遇等方面保障水平也得到了提高，參保人員可得到實實在在的好處。

(一)醫(yī)保目錄范圍擴大。2017年，我省醫(yī)保藥品目錄達到2513個品種，比原城鎮(zhèn)基本醫(yī)保目錄增加112個，比原新農(nóng)合目錄增加664個。醫(yī)療服務目錄項目共計4441項，比原城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷的醫(yī)療服務項目增加177項，比原新農(nóng)合報銷的醫(yī)療服務項目增加254項。其中，將城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合都不支付，但臨床必需的醫(yī)療服務項目，尤其是肝移植、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、隱睪下降固定術(shù)等用于危重病人治療的高額醫(yī)療服務項目及兒科相關(guān)的88個項目，由以前病人全部自費調(diào)整為醫(yī)?；饒箐N。

(二)城鄉(xiāng)居民大病保險待遇提高。一是2017年將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險的起付線由原來分別為1.8萬元和1.5萬元調(diào)整為1.5萬元，取對參保居民較優(yōu)惠的標準；二是將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險的年度最高支付限額由30萬元提高至40萬元，進一步減輕大病患者的醫(yī)療費用負擔。

(三)報銷金額提高。2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元，加上大病保險最高支付限額40萬元，合計報銷額度達到55萬元，較原來最高50萬元的報銷額度有所提高，能夠更好地防范高額醫(yī)療費患者發(fā)生因病致貧、因病返貧的風險。

(四)新生兒參保放寬限制。整合后新生兒出生當年，只要是父母參加了基本醫(yī)療保險，無論是職工基本醫(yī)療保險還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，新生兒均不用繳費，自動獲取參保資格并按規(guī)定享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。此項政策較之原來的規(guī)定均有待遇上的提高。原規(guī)定為：父母參加職工醫(yī)保，只有按規(guī)定為新生兒辦理參保繳費手續(xù)后才能享受新生兒醫(yī)療待遇；父或母參加當?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保的，以參保父或母身份享受當年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇，與參保父或母執(zhí)行一個年度內(nèi)的待遇標準；其父母均未參加當?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保的，自出生之日起3個月內(nèi)辦理參保并足額繳費的，自參保繳費之日起享受當年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇；母親參加新農(nóng)合的，新生兒隨母親自動享受醫(yī)保待遇等。

(五)看病就醫(yī)選擇面更大。整合后，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點管理范圍，參保人可選擇看病就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)明顯增多，可以更加便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇。

十三、家庭賬戶

問：以前參加新農(nóng)合，都是把參保時交的錢全部打到居民家庭賬戶里，去年參保時交了150元，為什么家庭賬戶里只打了60元，剩下的錢去哪了？

答：按照國家要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌集主要來源于兩部分，即各級財政補助部分和參保居民個人繳費部分，用于報銷參保居民的住院醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用。

對于參保居民的門診醫(yī)療費用，我省原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建立以來，一直堅持采取門診統(tǒng)籌的方式，即從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃分一部分資金建立門診統(tǒng)籌制度，通過按比例報銷的方式解決。而部分地區(qū)原新農(nóng)合門診報銷采用家庭賬戶模式，即把參保居民個人繳費部分全部納入家庭賬戶；家庭成員門診就醫(yī)的，可使用家庭賬戶支付其門診醫(yī)療費，逐次遞減，扣完為止。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，為保持政策連續(xù)性，在允許各地暫時保留家庭賬戶的同時，規(guī)定家庭賬戶計入額度應控制在個人繳費標準的50%左右，以后逐步過渡到門診統(tǒng)籌。

家庭賬戶模式雖然方便管理，但實際上還是自己花錢看病，不但讓參保居民產(chǎn)生了“自己的錢自己花，政府補助大家花”的錯誤認識，與基本醫(yī)療保險的互助共濟精神相違背，還擠占了統(tǒng)籌基金，影響了參保居民患大病的報銷待遇。按照原衛(wèi)生部等部門《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》等文件規(guī)定，近年來，河北、湖北、安徽等大多數(shù)省(市)和我省鄭州市等地區(qū)全面取消了新農(nóng)合家庭賬戶，把參保居民個人繳費部分和政府補貼部分資金計入統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金賬戶里，不論是住院還是門診就醫(yī)，都可以按規(guī)定比例報銷，能夠進一步提高報銷待遇水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂眯б?。

也就是說，根據(jù)國家規(guī)定，參保居民個人繳費部分應全部納入統(tǒng)籌基金，通過建立門診統(tǒng)籌制度保障居民門診醫(yī)療待遇。我省允許按個人繳費標準的一定比例將一部分基金劃入家庭賬戶來解決參保居民門診醫(yī)療費用，是一項過渡性的措施。部分群眾產(chǎn)生的“繳納150元醫(yī)保費，實際卡或醫(yī)療本上只有60元，剩余錢款不知所向”的疑問，是我省調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策過程中，參保居民的一種直觀感受，也存在理解誤區(qū)。“剩余錢款”不是“不知所向”，而是通過降低家庭賬戶劃入比例提高統(tǒng)籌基金額度，完善門診統(tǒng)籌制度，從而更好發(fā)揮醫(yī)保基金的互助共濟作用。

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