熊建

有一個(gè)蘋(píng)果園，時(shí)不時(shí)會(huì)生些病蟲(chóng)害，出現(xiàn)不少爛蘋(píng)果。于是，果園老板就請(qǐng)了一支保養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，約定了這樣的酬勞支付方式：團(tuán)隊(duì)來(lái)的次數(shù)越多，清除的爛蘋(píng)果越多，給的錢(qián)就越多。

一開(kāi)始，老板很高興：這個(gè)團(tuán)隊(duì)很積極，沒(méi)過(guò)多久就來(lái)一趟，每次都清除出很多爛蘋(píng)果，可謂成效顯著。

但慢慢地，老板就愁眉不展了：支出逐月增加，爛蘋(píng)果不斷增多。問(wèn)什么原因，答復(fù)要么是周邊環(huán)境問(wèn)題、地下水質(zhì)問(wèn)題，要么是保養(yǎng)技術(shù)需要升級(jí)、管護(hù)工人培訓(xùn)不夠，導(dǎo)致?tīng)€果率居高不下。

后來(lái)，老板換了一種支付方式——總承包：按照上一年的果園總支出，比如10萬(wàn)元，包干給保養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，不管你來(lái)幾次，不管你用什么技術(shù)、用什么人，只要年底保證爛果率在一定區(qū)間里，這筆錢(qián)就都給你。結(jié)果，團(tuán)隊(duì)來(lái)的次數(shù)少了，爛蘋(píng)果也少了，果園的總體效益上去了。

同一支保養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，表面看，只是換了支付方式、激勵(lì)方式，就產(chǎn)生了大相徑庭的效果。其實(shí)是換了績(jī)效目標(biāo)——從清除爛蘋(píng)果到維護(hù)蘋(píng)果健康。背后的道理很樸素：如果把下雨的能力交給賣(mài)傘的人，那雨就不會(huì)停。

醫(yī)改也應(yīng)如是觀。

我們樂(lè)于看到醫(yī)療技術(shù)高歌猛進(jìn)，樂(lè)于看到新藥新方不斷上市，樂(lè)于看到醫(yī)療器械持續(xù)升級(jí)，但這些只是維護(hù)大眾健康的一方面，屬于充分不必要條件。

曾經(jīng)廣受詬病的“看病難”“看病貴”其實(shí)是一種末端表現(xiàn)，根本問(wèn)題在于把按勞取酬機(jī)械地引入了醫(yī)療體系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以治病為中心。

要解決這個(gè)問(wèn)題，唯有深化醫(yī)改，讓藥品回歸治病功能、讓醫(yī)生回歸看病角色、讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)。必須緊緊圍繞把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，落?shí)預(yù)防為主，加強(qiáng)疾病預(yù)防和健康促進(jìn)。

換句話說(shuō)，治病是中下策，讓老百姓健康才是最高級(jí)的做法，才是上上策。對(duì)此，中國(guó)已經(jīng)有不少地方在實(shí)踐了。

比如福建三明，早在2017年1月就組建了縣級(jí)緊密型醫(yī)共體——縣總醫(yī)院，擔(dān)負(fù)起為全縣居民健康負(fù)總責(zé)的職責(zé)，并將縣域內(nèi)醫(yī)?；鸫虬o縣總醫(yī)院，實(shí)行“超支自負(fù)、結(jié)余留用”的做法。

在此基礎(chǔ)上，三明將市縣兩級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的收入和下基層坐診、健康管理、疾病防控、科普宣講等掛鉤，實(shí)現(xiàn)“群眾不得病、晚得病、少得病的同時(shí)，醫(yī)生護(hù)士拿高薪”，有效推動(dòng)醫(yī)療資源下沉和分級(jí)診療落到實(shí)處。

如今在三明，鄉(xiāng)村醫(yī)生為村民看病抓藥的時(shí)候，會(huì)一次開(kāi)出“三張?zhí)幏?rdquo;：藥品處方、生活運(yùn)動(dòng)處方、飲食處方。除了常規(guī)的藥物治療外，每一份處方都列了10余條注意事項(xiàng)，對(duì)患者的生活起居、健康管理等提出了建議，不光重“治”還重“防”。得益于此，三明的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平不斷提高，疾病預(yù)防關(guān)口不斷前移，群眾獲得越來(lái)越多的健康紅利。

這樣的醫(yī)改實(shí)踐和理念，讓人想起古書(shū)《鹖冠子》里講過(guò)的那個(gè)故事。

魏文侯問(wèn)神醫(yī)扁鵲：你們兄弟三人誰(shuí)醫(yī)術(shù)最好?。?/p>

扁鵲說(shuō)：大哥最好，二哥次之，我最下。

魏文侯說(shuō)：為什么這么說(shuō)？

扁鵲說(shuō)：我大哥在人家未發(fā)病之前就把病根給除了，防患于未然，因此名氣連家門(mén)口都出不去；我二哥能在人家病情剛起時(shí)就給治好，就好像他每次看的都是小病一樣，所以他的名聲不出當(dāng)鄉(xiāng)本土；我呢，看起大病來(lái)，又是在經(jīng)脈上穿針?lè)叛?，又是用些猛藥貴藥，又是開(kāi)刀做手術(shù)，所以人人都覺(jué)得我的醫(yī)術(shù)最高明。

然后，《鹖冠子》的作者得出結(jié)論：好的醫(yī)生消除疾病，差的醫(yī)生打敗疾病。消除疾病，雖然無(wú)名，但成就了大的功業(yè)；打敗疾病，病人就算僥幸不死，身體也受到了重創(chuàng)，元?dú)獯髠?/p>

如今，醫(yī)改這項(xiàng)關(guān)系著14億多人民健康福祉的事業(yè)，正在全國(guó)范圍內(nèi)推動(dòng)醫(yī)療體系從“以治病為中心”向“以健康為中心”加快轉(zhuǎn)型。如果扁鵲三兄弟泉下有知，看到這一幕，他們一定拍手叫好。

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