針對總臺中國之聲獨(dú)家曝光的無錫虹橋醫(yī)院欺詐騙保問題,2024年9月23日,國家醫(yī)保局派出飛行檢查組進(jìn)駐無錫虹橋醫(yī)院,在當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)配合下,初步查實(shí)有關(guān)情況。
現(xiàn)通報(bào)如下:檢查發(fā)現(xiàn),該院涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?;?228.4萬元,其中以勾結(jié)中介或以免費(fèi)體檢為名,拉攏誘導(dǎo)參保人員虛假住院,通過偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)診療服務(wù)等,涉嫌欺詐騙取醫(yī)?;?179.2萬元(最終金額以實(shí)際核實(shí)為準(zhǔn))。
案件呈現(xiàn)如下特點(diǎn):
一、有組織團(tuán)伙式作案。醫(yī)院法定代表人、實(shí)控人王為民,與院長胡玉芝、無錫市癌癥康復(fù)協(xié)會分隊(duì)負(fù)責(zé)人陶燕娜等人勾結(jié)。陶燕娜利用工作便利,以虹橋醫(yī)院有“優(yōu)待”為名,介紹病友及老人虛假住院。醫(yī)院醫(yī)保信息部王貴敏負(fù)責(zé)對接,聯(lián)系醫(yī)生開具入院手續(xù),交給護(hù)士長安排“住院”。虛假住院參保人員除個(gè)別接受體檢外,多數(shù)不做任何檢查診治,在醫(yī)院免費(fèi)吃住2—3天即出院。
二、全鏈條專業(yè)化造假。接到虛假住院人員信息后,由臨床醫(yī)生根據(jù)患者個(gè)人狀況,“量身定制”虛假住院方案。醫(yī)院內(nèi)科、外科、骨科醫(yī)生,編寫糖尿病、腰椎間盤突出等慢性病診斷,據(jù)此下達(dá)虛假醫(yī)囑、開具虛假處方、編造治療記錄。體檢中心、放射科、超聲科、檢驗(yàn)科等根據(jù)醫(yī)生診斷,直接從超聲等圖像報(bào)告庫中,復(fù)制、截取與診斷對應(yīng)的其他患者影像圖片,對報(bào)告數(shù)值進(jìn)行手動(dòng)修改,偽造對應(yīng)的CT、核磁共振、超聲、血尿化驗(yàn)等報(bào)告記錄。
△圖為總臺中國之聲此前曝光的部分問題影像圖片
三、涉案人員計(jì)件提成。1次虛假住院編造費(fèi)用5000—8000元,用于騙取套取醫(yī)?;?。參與造假的人員從中提成,中介每介紹1人分50元;參保人員每“住院”1次分200—300元;負(fù)責(zé)虛假診療的醫(yī)生每單分50—80元,其他醫(yī)護(hù)人員每編造1份檢查檢驗(yàn)報(bào)告分15元。
四、設(shè)置陰陽賬簿、真假病區(qū)。醫(yī)院財(cái)務(wù)部以白條減免或現(xiàn)金支付形式,為參與虛假住院的人員支付提成,資金往來記錄在私設(shè)賬簿中,在明面賬簿上則通過偽造的會計(jì)憑證予以掩蓋。同時(shí)將虛假住院病人與正常住院病人分別安置,使用不同的病區(qū)代碼予以區(qū)分,限制假病人行動(dòng)區(qū)域,控制人員知悉范圍。該院醫(yī)生供述,甚至連本院醫(yī)生也不知道這些病人登記在自己所在科室住院。
五、惡意對抗調(diào)查。該院采取多重對抗手段,妄圖以“死無對證”應(yīng)對調(diào)查。一是集體串供。醫(yī)院管理層與部分醫(yī)務(wù)人員、參保人員相互串供。二是篡改病歷。偽造影像圖片,對存在造假瑕疵的部分病歷進(jìn)行篡改。三是銷毀賬簿。指使相關(guān)人員企圖銷毀檢查資料和會計(jì)憑證,均被公安機(jī)關(guān)查獲。四是刪除數(shù)據(jù)。大量刪除CT、核磁共振影像圖片,刪除財(cái)務(wù)主管人員電腦主機(jī)信息,篡改藥品耗材采購、銷售電子記錄,后被醫(yī)保部門、公安機(jī)關(guān)恢復(fù)。
截至目前,當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,啟動(dòng)行政處罰程序,并將對參與欺詐騙保的參保人員依法依規(guī)處理。當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)已對醫(yī)院法定代表人、院長、介紹假病人的中介以及參與騙保的醫(yī)務(wù)人員等24名犯罪嫌疑人采取刑事強(qiáng)制措施,并對集體串供、銷毀財(cái)務(wù)憑證、篡改病歷、刪除數(shù)據(jù)等違法行為開展調(diào)查。
下一步,國家醫(yī)保局將進(jìn)一步指導(dǎo)江蘇省醫(yī)保局,對無錫100家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面排查。同時(shí),將在全國范圍內(nèi)組織開展嚴(yán)厲打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng),集中整治醫(yī)保領(lǐng)域群眾身邊的不正之風(fēng)和腐敗問題。
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