關(guān)于對(duì)市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合稽核情況的通報(bào)

市轄區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

近期，市、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與有關(guān)部門聯(lián)合，抽調(diào)有關(guān)人員組成聯(lián)合稽核小組，對(duì)市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全面稽核。從稽核檢查情況看，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，不斷加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，財(cái)務(wù)制度健全，醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范，不斷增強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制意識(shí)，落實(shí)付費(fèi)方式改革，嚴(yán)格把好住院“入口”關(guān)，基本做到了因病施治、合理檢查、合理用藥、收費(fèi)管理，滿足了廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。但個(gè)別醫(yī)院仍存在一些問(wèn)題。根據(jù)本次稽核、結(jié)合日常檢查和數(shù)據(jù)分析等情況，現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、存在主要問(wèn)題

(一)內(nèi)部管理薄弱。配備醫(yī)保管理人員少，服務(wù)能力薄弱，對(duì)醫(yī)保新政策、服務(wù)協(xié)議學(xué)習(xí)不夠，宣傳力度小，宣傳欄更新不及時(shí)，“四庫(kù)”對(duì)應(yīng)不準(zhǔn)確，醫(yī)保制度不健全等。

(二)放寬入院指征。一是降低入院標(biāo)準(zhǔn)：部分醫(yī)院將按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)在門診治療無(wú)住院必要的慢性病人收入住院，增加醫(yī)?；鹬С?，降低醫(yī)院次均費(fèi)用。二是個(gè)別醫(yī)院存在掛床住院現(xiàn)象。

(三)住院期間檢查化驗(yàn)等項(xiàng)目使用頻率高、占比大。 一是檢查項(xiàng)目多、針對(duì)性不強(qiáng)。一些醫(yī)院住院病人的化驗(yàn)檢查等輔助項(xiàng)目較多，比重較高(有些占住院醫(yī)療總費(fèi)用30%)。如CT、肝腎功能、生化全套、甲狀腺功能等在指征不足情況下反復(fù)檢查。 診斷心臟的某一疾病，同類檢查往往要做5、6種。二是觀察性檢查反復(fù)做。甚至在沒(méi)有異常情況下有些化驗(yàn)檢查幾乎每周必查。

(四)治療及收費(fèi)不合理。 一是治療項(xiàng)目收費(fèi)后施治不到位。收取治療費(fèi)用后，治療沒(méi)有跟上，記錄不完整。二是存在重復(fù)收費(fèi)、多收費(fèi)現(xiàn)象。三是高值耗材使用過(guò)度。個(gè)別臨床醫(yī)師不考慮醫(yī)療成本，對(duì)一些高值耗材(如心臟導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架等)在使用上比較隨意，存在過(guò)度使用和浪費(fèi)現(xiàn)象。

(五)濫用藥品。一是某些類型的藥品存在濫用，超限制支付范圍使用。個(gè)別醫(yī)院住院醫(yī)師沒(méi)有變更執(zhí)業(yè)地址、超范圍、跨范圍執(zhí)業(yè)、夸大醫(yī)療宣傳廣告等違規(guī)行為。

(六)財(cái)務(wù)不規(guī)范。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是部分民營(yíng)醫(yī)院存在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度不健全、欠規(guī)范現(xiàn)象;存在銀行對(duì)賬單不全、憑證裝訂混亂、不規(guī)范，有坐支、漏帳和大量支取現(xiàn)金等現(xiàn)象。

二、處理意見

依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和服務(wù)協(xié)議的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定，對(duì)違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出如下處理：

(一)對(duì)未建立或不配合提供財(cái)務(wù)賬簿，醫(yī)師跨專業(yè)、跨范圍執(zhí)業(yè)，醫(yī)療業(yè)務(wù)管理存在問(wèn)題的駐馬店仁濟(jì)醫(yī)院、駐馬店中西醫(yī)結(jié)合仁愛(ài)醫(yī)院暫停為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)資格，限期整改，并將整改情況形成書面材料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，視整改情況再做處理。

(二)對(duì)財(cái)務(wù)管理不健全、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范的駐馬店風(fēng)濕病醫(yī)院、駐馬店民生醫(yī)院、駐馬店驛城福利按摩醫(yī)院、駐馬店麗人婦科醫(yī)院、駐馬店天祥骨病醫(yī)院、駐馬店康復(fù)醫(yī)院，駐馬店康源頸肩腰腿疼醫(yī)院、駐馬店骨科醫(yī)院、駐馬店和諧醫(yī)院、駐馬店惠安醫(yī)院、駐馬店天順醫(yī)院、駐馬店驛城區(qū)段莊骨科醫(yī)院提出通報(bào)批評(píng)，針對(duì)各自存在問(wèn)題進(jìn)行自查自糾，并將自查自糾情況寫出書面材料，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，視自查自糾情況再做處理。

希望各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，并以此為契機(jī)，對(duì)照存在問(wèn)題舉一反三，認(rèn)真開展自查自糾。積極組織有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策和衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生部門的政策和規(guī)定，提高履行服務(wù)協(xié)議的意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供有效、安全、可靠的醫(yī)療需求，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，發(fā)揮基金的最大效益。

二〇一五年十一月二日

 

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